Nombre: Apellidos:

DNI: Dirección: C.P.:

Teléfono: Móvil: E-mail:

CUOTA DE INSCRIPCIÓN: Cuota mínima 3,5 euros (X) : Otra cuota(X): Cantidad: Euros

FORMA DE PAGO (Señalar con una X) : Trimestral: Semestral: Anual:

Domiciliación al Banco:

Muy Sr. Mío:

Le ruego se sirva cargar en mi Cuenta Corriente/Libreta de ahorros abajo indicada y hasta nuevo aviso, los recibos que le sean presentados por el Colectivo Ecologista Guelaya en concepto de cuota de socio/a a nombre de:

Nombre y apellidos:

Banco o Caja:

Titular de la cuenta:

Entidad(4 dígitos): Sucursal(4 dígitos): D.C.(2 dígitos): Nº Cuenta (10 dígitos):

Fecha:

Obsevaciones: